Zlecenie na wykonanie

Przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Regulaminem współpracy ico

ico
Zlecenie na wykonanie stałych wyrobów protetycznych Zlecenie na wykonanie suprastruktury – "All-on-X" Zlecenie na wykonanie wyrobów frezowanych

Zostań partnerem

Zostaw swoje dane osobowe, a my skontaktujemy się z Tobą
ico
ico
ico Giełdowa 4E/P1, 01-211 Warszawa
ico Pon-Pt: od 09:00 do 18:00
ico info@stomalab.pl
ico +48 83 888 11 03
ico
Moje konto
Usługi
Cennik Kontakty
PL

Zlecenie na wykonanie stałych wyrobów protetycznych №

* NIP

* Imię i nazwisko pacjenta

Nazwa kliniki

Wiek pacjenta

* Imię i nazwisko lekarza

Data pierwszej przymiarki

* E-mail do kontaktu

Data drugiej przymiarki

* Telefon kontaktowy

* Przewidywana data otrzymania zamówienia

* Data wypełnienia zlecenia

* Rodzaj zlecenia:

Wypełnij formularz: oznacz mosty, korony i/lub implanty

teeth
  • 18
  • 17
  • 16
  • 15
  • 14
  • 13
  • 12
  • 11
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
teeth
  • 48
  • 47
  • 46
  • 45
  • 44
  • 43
  • 42
  • 41
  • 31
  • 32
  • 33
  • 34
  • 35
  • 36
  • 37
  • 38
Kształt zębów
Kształt przęseł (pontyków)
Punkty styczne
Kształt łoża dziąsłowego
Typ mocowania:
Mapa kolorów:
scheme

Kolor filara

* Kolor zębów

Prześlij skany wewnątrzustne

ico
Przeciągnij pliki tutaj

lub kliknij, aby wybrać pliki

Prześlij protokół ze zdjęciem

ico
Przeciągnij pliki tutaj

lub kliknij, aby wybrać pliki

Prześlij dodatkowe elementy

ico
Przeciągnij pliki tutaj

lub kliknij, aby wybrać pliki

Specjalne życzenia i zalecenia

* Adres dostawy